Śmiertelna infekcja wirusem grypy oseltamiwiru

Częstość występowania wirusów grypy A (H1N1) niosących mutację neuraminidazy H274Y wzrosła w tym roku o 30% w Holandii.1. Wirusy grypy A (H1N1), które niosą tę mutację, są odporne na oseltamiwir, ale pozostają wrażliwe na zanamiwir2. uważa się, że te zmutowane wirusy mają osłabioną patogenność. 3.4
Rysunek 1. Ryc. 1. Liczebność leukocytów, obciążenia wirusowe i leczenie podczas kursu szpitalnego u pacjenta zakażonego wirusem grypy A (H1N1) z mutacją H274Y. Panel A pokazuje liczbę granulocytów i monocytów pacjenta. Stopniowy wzrost liczby granulocytów był zgodny z odzyskiwaniem szpiku kostnego. Panel B pokazuje miano wirusa w próbkach układu oddechowego. Przerywana czerwona linia wskazuje dolną granicę wykrywania. Różne terapeutyczne i empiryczne terapie przeciwwirusowe, przedstawione w Tablicy C oraz terapie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze, przedstawione w Tablicy D, zostały podane pacjentowi w różnych odstępach czasu (zacienione słupki). Czerwone części słupków w panelu C wskazują na wykrycie mutacji oporności dla oseltamiwiru (neuraminidazy H274Y) lub amantydyny (kanał M2-L26F), a niebieskie pola wskazują na wykrycie genotypu typu dzikiego. Mutację oporności na L26F w białku M2 wykryto dopiero w dniu 20, natomiast mutacja H274Y była obecna przed i po podaniu oseltamiwiru.
67-letni mężczyzna, który 3 lata wcześniej otrzymał diagnozę przewlekłej białaczki limfatycznej, został przyjęty do szpitala z powodu duszności, suchości kaszlu i gorączki. Na tydzień przed przyjęciem otrzymał cykl chemioterapii cyklofosfamidem, winkrystyną i prednizolonem. Przy przyjęciu liczba białych krwinek wynosiła 137 000 na milimetr sześcienny, z 99% limfocytami i bez neutrofili. Z powodu ostrej niewydolności oddechowej rozpoczęto empiryczną terapię antybakteryjną, a drugi dzień w szpitalu wymagał mechanicznej wentylacji (ryc. 1). Tomografia komputerowa (CT) ujawniła nacieki w obu płucach, a wirus grypy A (H1N1) wykryto w wydzielinach układu oddechowego. Podczas całego przebiegu w szpitalu nie wykryto innych patogenów układu oddechowego w próbkach popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych. Jedynymi innymi patogenami zidentyfikowanymi w hodowlach krwi były Candida albicans i Enterococcus faecium, dla których podano flukonazol i wankomycynę.
Oseltamiwir był podawany w zakażeniu wirusem grypy, począwszy od szóstego dnia hospitalizacji, ale przerwano go w dniu 13, ponieważ analiza sekwencji ujawniła mutację H274Y i nie zaobserwowano zmniejszenia obciążenia wirusem. Z perspektywy czasu mutacja H274Y była obecna w próbce pobranej przed rozpoczęciem leczenia oseltamiwirem. Dane szpitala pacjenta i jego rodziny wskazywały, że nie miał on kontaktu z pacjentami, którzy otrzymywali oseltamiwir. W dniu 15 amantadynę dodano do schematu leczenia pacjenta. Cztery dni później liczba neutrofilów wzrosła, co wskazuje na odzyskanie szpiku kostnego. W 20 dniu zaprzestano wentylacji mechanicznej i zainicjowano zanamiwir przez inhalację. W 22 dobie jednak doszło do niewydolności oddechowej, przywrócono wentylację mechaniczną i przerwano leczenie zanamiwirem W dniu 26 wirus grypy nie był już wykrywalny. Ponieważ analizy sekwencji wykazały mutację oporności na amantadynę w wirusowym białku M2 (L26F), a zanamiwir był ograniczony do trzech dawek, klirens wirusa był prawdopodobnie spowodowany odzyskiwaniem układu odpornościowego. Drugi skan CT, uzyskany w 28 dniu, ujawnił progresję nacieków płucnych. Z powodu złego rokowania wentylacja mechaniczna została przerwana w dniu 34. Pacjent zmarł 3 dni później.
Sugeruje się, że mutacja H274Y, która nadaje oporność na oseltamiwir, pozostawia wirusa grypy A (H1N1) poważnie upośledzonego. 3.4 Jednak opisywany przypadek sugeruje, że wirus oporny na oseltamiwir może być patogenny, przynajmniej w pacjent o obniżonej odporności.
Erhard van der Vries, mgr inż.
Bart van den Berg, MD, Ph.D.
Martin Schutten, Ph.D.
Centrum Medyczne Uniwersytetu Erasmus, 3015 CE Rotterdam, Holandia
Dr Schutten zgłasza otrzymywanie opłat za wykłady od Roche Diagnostics, Holandia. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
4 Referencje1. Światowa Organizacja Zdrowia. Epidemie i pandemiczne systemy ostrzegania i reagowania (EPR): odporność wirusa grypy A (H1N1) na oseltamiwir – ostatni kwartał 2007 r. Do 5 maja 2008 r. (Dostęp do 15 sierpnia 2008 r. Na stronie http://www.who.int/csr/disease/ influenza / H1N1ResistanceWeb20080505.pdf.)

2. Ferraris O, Lina B. Mutacje neuraminidazy związane z opornością na inhibitory neuraminidazy. J Clin Virol 2008; 41: 13-19
Crossref Web of Science Medline
3. Ives JAL, Carr JA, Mendel DB, i in. Mutacja H274Y w miejscu aktywacji neuraminidazy wirusa grypy A / H1N1 po leczeniu fosforanem oseltamiwiru pozostawia wirus poważnie zagrożony zarówno in vitro, jak i in vivo. Antivir Res 2002; 55: 307-317
Crossref Web of Science Medline
4. Herlocher ML, Truscon R, Elias S, i in. Wirusy grypy odporne na działanie leku przeciwwirusowego oseltamiwir: badania transmisyjne u fretek. J Infect Dis 2004; 190: 1627-1630
Crossref Web of Science Medline
(34)
[więcej w: fluoryzacja cena, wymienniki węglowodanowe kalkulator, neurolog badania do pracy ]

Powiązane tematy z artykułem: fluoryzacja cena neurolog badania do pracy wymienniki węglowodanowe kalkulator